【Q＆A】労働災害であるにもかかわらず

※こちらの情報は2024年10月時点のものです

Q.相談内容1

労働者が、業務中または通勤途中に災害にあった（以下「労働災害」といいます）にもかかわらず、健康保険で治療を受けてしまった場合はどうすればいいのでしょうか。

A.回答1

受診した病院で健康保険から労災保険への切り替えができる場合は、病院の窓口で支払った金額（一部負担金）が返還されます。切り替え手続きの方法は労災保険の様式第5号または様式第16号の3の請求書を受診した病院に提出してください。
受診した病院で健康保険から労災保険への切り替えができない場合は、一時的に医療費の全額を自己負担してから、労災保険の手続きをしてください。
①健康保険の保険者（全国健康保険協会等）へ労働災害である旨を申し出てください。
②保険者から医療費の返還通知書等が届きますので、返還額をお支払いください。（※1）
③労災保険の様式第7号又は第16号の5を記入の上、返還額の領収書と病院の窓口で支払った金額（一部負担金）の領収書を添えて、労働基準監督署へ請求してください。（※2）

（※1）医療機関から診療報酬明細書（レセプト）がご加入している健康保険の保険者に届くまでに2～3か月程度かかるため、納付書が送付されるまでに時間がかかることがあります。
（※2）労災請求の際にレセプトの写し（コピー）が必要になりますので、健康保険の保険者へ依頼してください。

Q.相談内容2

一時的に医療費の全額を自己負担するのが困難な場合はどうすればいいのでしょうか。

A.回答2

労働基準監督署へ、全額を自己負担せずに請求したい旨を申し出てください。（※3）
労働基準監督署で保険者と調整を行い、保険者への返還額を確定します。
保険者から返還通知書等が届きますので、労災保険の様式第7号又は第16号の5を記入の上、返還通知書等を添えて、労働基準監督署へ請求してください。（※4）

（※3）既に業務上災害又は通勤災害として労災認定を受けている場合に限ります。
（※4）病院の窓口で支払った金額（一部負担金）については、（1）～（3）とは別の手続きが必要となりますので、労災保険の様式第7号又は第16号の5をもう1枚ご準備いただき、必要事項を記入の上、労働基準監督署へ請求してください。

労災保険制度では、「労働災害」が発生した場合、被災者ご本人に給付を行います。この労災保険による給付を受けるための請求を行わず、健康保険を使って治療を受ける方が見受けられます。これは「労災かくし」となり、発覚した際には労働基準監督署の厳しい処分を受けることにもなってしまいます。TSCでは労災請求について、無料で承っておりますので、お気軽にご相談ください。

【参考URL ｜厚生労働省ホームページ】
■お仕事でのケガ等には、労災保険！
https://www.mhlw.go.jp/content/11200000/001219836.pdf